紹介状（診療情報提供書）

紹介状（診療情報提供書）

紹介状は、紹介先の医療機関宛てに患者さまの情報を伝える書類で、
本人情報、病名、目的、紹介背景、病歴及び治療経過、現在の処方情報等が記載されます。
お近くのクリニックに転院したい、ウィーミートでは取り扱えない服薬による薬剤の血中濃度測定が必要な方、
心理検査を他院で受けたい場合にスムーズに受け入れてもらうために活用します。

各クリニックでの取り扱いに
ついて

取り扱い
◯※
発行前の診察
必要
初診での発行
×
受け取り形式
PDF
※転院用の紹介状は、紹介状を必要とする医療機関等への予約や受診の円滑を図ることを目的としないことを前提に、以下の方に発行しておりますので、あらかじめご了承ください。

1．当院での通院加療が困難であると判断され、紹介状の作成が必要であると当院の医師に判断された方
2．入院加療が必要であると判断され、紹介状の作成が必要であると当院の医師に判断された方
3．その他、紹介状の作成が必要であると当院の医師に判断された方

紹介状（診療情報提供書）申請フォーム

申請の流れ

  • 受診
  • 受け取り
    • 申請内容に不備がなければ、2週間程度で発行されます。
    • PDF形式でLINEに送付します。（原則、紙での発行は対応しておりません）
  • 提出
    • ご受診される医療機関に申請書をご提出ください。
    • 初回の申請では審査が入るため、申請してから受け取るまでに2週間〜1ヶ月程度かかるのが一般的です。

料金について

2,500円（税込 / 保険適用で750円）

※紹介先名なしの場合は2,500円を頂戴しております。


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